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스트레스성 탈모로 병원 진료를 받았다면, 질병 코드 한 줄이 보험금 승패를 가릅니다. 어떤 경우에 실비 처리가 가능한지 구체적인 사례와 함께 알려드립니다.
1. 탈모의 3대 코드 & 보험 적용 여부
| 코드 | 진단명 | 보험 적용 | 대표 치료 |
|---|---|---|---|
| L63 | 원형탈모증 (Alopecia Areata) | ⭕ | 스테로이드 주사, 면역치료 |
| L65.0 | 휴지기 탈모 (Telogen Effluvium) | △ | 스트레스 관리, 영양제 |
| L64 | 안드로겐 탈모증 | ❌ | 미녹시딜, 피나스테리드 |
→ 핵심: L63 코드만 100% 보장! (단, 치료법에 따라 제한)
2. 보험사별 처리 현황
- K사: L63 + 스테로이드 주사 → 전액 보상
- L사: L63 + PRP 치료 → 50%만 인정 (비급여 혼합)
- M사: L65.0 → 1회 한정 10만 원
→ 팁: 치료 전 보험사에 코드·치료법 확인 필수!
3. 스트레스성 탈모(L65.0) 성공 사례
- 환자 A씨:
- 증거: 스트레스 측정 검사지, 갑상선 기능 검사
- 치료: 항우울제 + 두피 관리
- 결과: L65.0 + F43.2(스트레스 장애) 병기 → 70% 보상
- 실패 사례:
- "그냥 탈모"로 기록 → L64 처리 → 거절
→ 전략: 동반 질환 코드 추가로 승률 ↑
4. 필수 서류 체크리스트
- 진단서: L63 또는 L65.0 명시
- 치료 계획서: 스테로이드 주사 등 급여 항목 강조
- 스트레스 관련 검사 결과: 우울증/불안장애 코드(F 시리즈)
- 두피 사진: 병변 부위 시각적 증거
5. 보험사 거부 시 대응법
- 재심사 요청:
- 의사 소견서 첨부 → "자가면역 질환 연관성" 설명
- 금융감독원 민원:
- 온라인 접수 (www.fss.or.kr) → 15일 내 답변
- 소송:
- 소액사건 제기 (300만 원 이하, 수임료 5만 원)
6. 예방 수칙: 다음 진료 시 꼭 질문할 것
- "이 탈모가 원형탈모증(L63)인가요?"
- "급여 치료로 가능한 방법이 있나요?"
- "진단서에 F 코드(정신과)를 추가해 주실 수 있나요?"
결론: 코드 L63이면 OK, L64면 NO!
스트레스성 탈모라도 정확한 코드와 의학적 증거가 없다면 보험금을 받기 어렵습니다. 진료 시 L63 코드 확보에 집중하고, 보험사와의 소통을 철저히 하세요. 건강한 두피와 지갑을 모두 지키시길 바랍니다! 💇♂️💡
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