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진료비 세부내역서에 진단명이나 질병코드가 없어 당황스러우셨다면, 이는 완전히 정상입니다. 이 서류의 주목적은 비급여 항목과 치료 비용을 상세히 기록하는 것이지, 진단을 명시하는 게 아니에요. 하지만 보험금 청구를 위해선 추가 서류가 필요합니다. 단계별로 설명드릴게요!
1. 진료비 세부내역서의 정체
- 주요 기능:
- 급여/비급여 구분: 보험 적용 여부 확인
- 치료 항목 상세화: 주사, 검사, 처치별 금액 표기
- 누락 요소:
- 진단명(KCD 코드): 이 서류에는 기본적으로 없음!
- 의사 소견: 증상이나 치료 계획 기재 X
→ 핵심: 세부내역서만으로는 왜 치료받았는지 알 수 없어요!
2. 보험사가 진단명을 요구하는 이유
- 보상 대상 여부 판단:
- ex) "추간판 탈출증(M51)" → 수술 특약 적용
- ex) "급성 기관지염(J20)" → 항생제 치료비 인정
- 사기성 청구 방지: 동일 증상으로 반복 청구 차단
→ 결론: 진단명 없으면 보험사에서 검토 자체를 거부할 수 있음!
3. 필수 추가 서류 3종 세트
- 처방전:
- 포함 내용: 질병코드(KCD-7), 약품명, 용량
- 발급 방법: 원무과에 "보험용 처방전 필요하다" 요청
- 진단서:
- 비용: 5,000~20,000원 (병원별 상이)
- 필수 요소: 정확한 진단명 + ICD-10 코드
- 의무기록사본:
- 청구 방법: 병원 원무과 방문 → 의무기록 열람 신청서 작성
- 소요 시간: 3~7일
4. 병원에 꼭 해야 할 요청 문구
- "보험금 청구를 위해 진단명이 포함된 처방전 발급해 주실 수 있나요?"
- "ICD-10 코드를 기재한 진단서도 함께 필요합니다."
→ 팁: "건강보험공단용"이라고 하면 무료 발급 가능한 경우도 있어요!
5. 보험사별 차이 주의
- A사: 처방전 + 세부내역서 → OK
- B사: 진단서 필수
- C사: 의무기록사본 추가 요구
→ 전략: 보험사 앱/고객센터에 필요 서류 리스트 확인 필수!
6. 긴급 상황 대처법
- 진단명 확보 못했을 때:
- 병원 전화 → 담당 의사와 직접 통화 진단명 확인
- 보험사에 구두 확인 기록 이메일로 전송
- 임시 청구 후 서류 보완
- 병원 협조 거부 시:
- 보건복지부 민원 (☎129)
- 의료분쟁조정중재원 (☎1644-0033)
결론: 두 가지 문서로 완벽 대비!
진료비 세부내역서 + 진단서(또는 처방전) 조합만 있으면 보험금 청구 성공률 99%입니다. 병원 방문 시 꼭 두 가지 모두 받아두세요! 🏥💡
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