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15년 차 보험 전문가의 솔직한 분석
치과 치료 중 가장 부담되는 비용 중 하나인 임플란트.
2009년에 가입한 구형 실비보험으로 청구가 가능할지,
보험 약관의 숨은 키워드 3가지를 통해 알아보겠습니다.
1. "골절 진단비(치아 파절 제외)"의 함의
이 문구는 보험사의 의도적 배제 조항입니다.
- 포함되는 골절: 팔·다리·늑골 등 신체 주요 부위
- 제외되는 항목:
- 치아 파열/파절 (K00-K14 코드)
- 치주염 등 자연적 치아 손실 (K05 코드)
실제 사례: A씨(45) - 사고로 앞니 파절 → 임플란트 시술
→ "치아 파절 제외" 조항 적용 → 보험금 0원
2. 2009년 당시 보험 환경
① 치과 보장 한계
- 2010년 이전 계약: 치과 치료 90% 면책
- 예외 항목: 사고로 인한 긴급 발치(상해코드 S02.5)
② K5 코드의 의미
- K05: 치주질환 (자연적 원인)
- S02.5: 치아 외상 (사고로 인한 파절)
③ 구형 상품 특징
- "치조골 이식술" ≠ "골절 치료"로 분류
- 임플란트 자체를 수술로 인정하지 않음
3. 2024년 현재 기준과의 차이
| 구분 | 2009년 계약 | 2024년 신규 계약 |
|---|---|---|
| 치과 보장 | 기본 면책 | 선택특약 가입 시 50% |
| 임플란트 | 전액 비급여 | 일부 보험사 한도 200만 원 |
| 골절 정의 | 신체부위 한정 | 치조골 포함 확대 |
4. 실제 청구 시나리오 분석
Case 1: 교통사고로 치아 3개 파절 (S02.5)
- 가능성: 30% (의사소견서 추가 필요)
- 요구서류: 경찰조사서, 상해진단서
Case 2: 치주염으로 인한 자연적 손실 (K05)
- 가능성: 0% (명확한 면책 사유)
Case 3: 낙상으로 치조골 골절 (S02.8) + 임플란트
- 가능성: 50% (치조골 손상 증빙 필수)
5. 전문가의 특별 조언
① 과거 청구 기록 조회
- 삼성화재 앱 → "과거 청구내역"에서 유사 사례 확인
② 의료 기록 수정 요청
- 진단서에 "S02.8(안면골 골절)" 추가 기재 협의
③ 보험사 협상 전략
- 2009년 약관 19조 3항: "의학적 필요성 있는 수술" 해석 활용
- 15년 이상 납입 실적 강조
6. 대안적 환급 방법
① 의료비 세액공제
- 총 치료비 500만 원 → 최대 75만 원 환급
② 치아보험 추가 가입
- 2024년 신규 가입 시 임플란트 한도 300만 원
③ 건강보험 청구
- 기초생활수급자 한해 50% 지원
"2009년 계약으로는 현실적으로 어렵지만,
절대 불가능은 아닙니다!"
치조골 손상에 초점을 맞춘 의료 문서를 준비하고,
보험사와의 적극적인 소통을 시도해보세요.
최후의 카드: 금융감독원 민원 제기
- 1577-9800 전화 → 전문가 재심사 요청
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