보험금 청구 좌절 위기... 임신성 고혈압 '고지의무'가 뭐길래?

"보험금 못 받을까 봐 잠도 잘 안 와요."
둘째를 조산한 지 두 달째, A씨(34)는 현대해상 손해사정사와의 면담을 앞두고 초조해하고 있습니다. 2025년 3월 조산으로 태아보험금을 청구했는데, 첫째 출산 당시 임신성 고혈압 이력을 신고하지 않았다는 이유로 보험사에서 문제를 제기하고 있기 때문이죠.

■ 29일 차이로 번진 분쟁

A씨는 2020년 1월 첫째 출산 당시 임신성 고혈압으로 조산한 경험이 있습니다. 2024년 12월 태아보험에 가입할 당시, 설계사와의 상담에서 "임신성 고혈압은 일반 고혈압과 달라서 신고 대상이 아니다"는 설명을 들었다고 주장합니다. 하지만 보험사는 가입일 기준 4년 11개월 전(정확히 1,825일 중 1,796일)의 의료 기록을 문제삼으며 고지의무 위반을 주장하고 있습니다.

"5년이 안 됐다고 하더라구요. 2020년 1월부터 2024년 12월까지 4년 11개월이라 1개월 남았다고요. 그런데 이게 정말 위반인 건가요?"

■ 의학적 특성 vs 보험법 규정

산부인과 전문의 B 박사는 "임신성 고혈압은 임신 20주 이후 발생해 출산 후 12주 내 회복되는 일시적 증상"이라 설명합니다. 반면 일반 고혈압은 만성 질환으로 분류되죠. 문제는 보험사의 질병 분류 방식입니다. 어떤 보험사는 임신 합병증을 별도 항목으로 구분하지만, 일부는 '고혈압'으로 통합해 관리하기도 합니다.

"2024년 건강검진에서 혈압 120/80으로 정상이었어요. 산부인과에서는 임신성 고혈압 이력 있다고만 했지 평생 관리하라고는 안 했죠."

■ 손해사정사 면담 전 체크리스트

1. 의료 기록 확보
   • 첫째 출산 당시 진단서(임신성 고혈압 명시)
   • 2023~2024년 건강검진 결과(정상 혈압)
   • 2025년 산전검진 기록(조기진통, 임신성 고혈압 재발 확인)
2. 보험 가입 당시 서류 재확인
   • 신청서 '과거 5년 내 질병' 문항
   • 상담 녹취록 또는 이메일 기록
3. 의학적 근거 수집
   • 주치의 소견서(임신성/일반 고혈압 차이점 기술)
   • 대한산부인과학회 진료지침 관련 부분

■ 현장에서 통하는 현명한 대응법

보험분쟁 전문 변호사 C씨 조언:
"손해사정사 면담은 사실 확인이 목적이지 재판이 아닙니다. '2020년 임신성 고혈압 경험 후 완치됐다고 생각했다'는 점을 분명히 전달하세요. 단, '설계사가 신고할 필요 없다고 했다'는 주장은 반드시 증거와 함께 해야 합니다."

실제 사례:
2023년 비슷한 사건에서 피보험자 승소 판결이 났습니다. 재판부는 "임신성 고혈압이 보험사가 특별히 질문하지 않은 사항"이라며 고지의무 위반 아니라고 판단했죠. 하지만 2024년 다른 사건에선 "의료기록에 명확히 기재되어 있음에도 불구하고 신고하지 않았다"는 이유로 보험사 주장이 받아들여지기도 했습니다.

■ 7단계 위기 돌파 전략

1. 의료기록 재해석
   임신성 고혈압이 출산 후 12주 내 사라졌음을 증명하는 산후 검진 기록 확보
2. 시간 계산 재점검
   정확한 일 단위 계산(2020.01.01~2024.12.01 = 1,796일)으로 5년(1,825일) 미달 증명
3. 대체 자료 제시
   • 평상시 혈압 기록(스마트워치 데이터 등)
   • 가족의 증언(평소 건강 상태)
4. 설계사 상담 내용 복원
   통화 기록이나 카카오톡 대화록으로 당시 설명 내용 확인
5. 비교 가능한 판례 수집
   금융감독원 분쟁조정 사례집 중 유사 케이스 참고
6. 전문가 의견 첨부
   법의학적 관점에서의 고지의무 범위에 대한 자문 의뢰
7. 대체 청구 경로 모색
   국민건강보험 공단 산모건강관리 지원금 등 다른 지원제도 확인

■ 만약의 상황을 위한 준비

보험금 지급 거부 시 다음 단계:

1. 보험사 심사청구: 30일 이내 서면 이의제기
2. 금융분쟁조정신청: 금융감독원에 60일 이내 접수
3. 소송: 1심 소요기간 평균 8개월~1년

통계적 유의성:
2024년 보험분쟁 조정 건 중 32%가 고지의무 관련, 이 중 45%에서 부분 지급 결정이 났습니다. 전체 보험금의 60~80% 수준 지급 사례가 가장 많았죠.

■ 예방적 차원의 보험 가입 팁

• 임신 계획 시점에서 보험 가입
  (대부분의 태아보험은 임신 20주 전 가입 제한)
• 산과 이력은 반드시 설계사에게 구체적으로 설명
  (유산·조산·임신중독증 등 세부 사항 기록)
• 상담 내용을 문자나 이메일로 보관
  ("임신성 고혈압은 신고 대상 아닌가요?" 질문과 답변 저장)
• 의료 앱 데이터 백업
  (삼성헬스, 아이헬스 등 장기적 건강 추이 증빙 가능)

■ 현장에서 통하는 Q&A

Q: "임신성 고혈압이 재발한 경우 고지의무 위반인가요?"
A: 초기 가입 시점에 완치된 상태였다면 문제되지 않습니다. 다만 재발 위험을 숨긴 것으로 볼 수 있어 전문가 상담 필요.

Q: "손해사정사가 병원 기록 조회를 해요. 막을 수 있나요?"
A: 보험약관에 동의한 경우 조회 가능. 하지만 범위는 해당 질병과 직접 관련된 기록만 해당.

Q: "보험 해지 통보를 받았어요. 즉시 효력이 발생하나요?"
A: 해지 통지서 수령 후 15일 이내에 이의신청 가능. 즉시 해지되지 않습니다.

이 복잡한 과정 속에서 A씨가 꼭 기억해야 할 것은 '임신성 고혈압'이라는 의학적 특수성을 적극적으로 어필하는 것입니다. 보험사의 기계적인 기간 계산에 맞서기보다는 인간의 몸이 달라지는 임신 기간의 특수성을 강조하는 전략이 필요하죠. 전문가 네트워크를 활용해 산부인과 의사, 보험법 변호사, 금융분쟁 조정관의 삼각 편대를 구성하는 것이 현명한 선택일 것입니다.