ADHD 검사 비용 보험 보장, 정말 가능할까?

 

최근 ADHD(주의력결핍 과잉행동장애) 검사 수요가 증가하면서, 보험 보장 범위에 대한 문의도 늘고 있습니다. 특히 삼성생명의 자유설계어린이보험과 無퓨처30+퍼펙트통합보장에 가입한 보험 계약자들은 ADHD 검사 비용이 보상되는지 궁금해합니다. 고객센터에서 "F90 코드는 실비로는 보장되지 않고 정액 보장으로 가능하다"는 답변을 받았지만, 이 말의 의미가 명확하지 않아 혼란스러운 상황입니다.

1. F90 코드와 보험 보장의 기본 원리

ADHD는 질병분류코드 F90으로 분류되며, 이는 정신과 진단에 해당합니다. 보험사마다 정신과 진료에 대한 보장 범위가 다르지만, 일반적으로 실손의료비 보험에서는 F90 코드가 면책 대상인 경우가 많습니다.

• 실비 보장: 병원에서 발생한 급여 비용(의료보험 적용 금액)만 보상됩니다.
• 정액 보장: 특정 진단을 받으면 사전에 약정된 금액을 일시금으로 지급합니다. 예를 들어 "ADHD 진단 시 100만 원"과 같이 고정된 금액을 받을 수 있습니다.

고객센터의 답변은 "ADHD 검사 자체"는 실비로 보장되지 않지만, 정액 보장 특약이 가입되어 있다면 진단 확정 시 금액을 받을 수 있다는 의미입니다.

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2. 삼성생명 보험 상품별 ADHD 보장 여부 분석

(1) 자유설계어린이보험

• 주요 특징: 태아부터 15세까지 가입 가능하며, 재해·중대질병·실손 등 37개 특약을 자유롭게 조합할 수 있습니다. 만기환급금(0~100%)과 보험료를 유연하게 설계할 수 있고, 중도인출 기능도 지원됩니다.
• ADHD 관련 보장: 웹페이지 내용상 ADHD 검사 비용을 직접적으로 언급한 특약은 없습니다. 다만, "정신진단 진단금" 또는 "발달장애 진단금" 특약이 포함되었다면 정액 보상이 가능할 수 있습니다. 예를 들어 R 코드(발달장애)가 확정되면 일정 금액을 지급하는 특약이 있다면 활용 가능합니다.

(2) 無퓨처30+퍼펙트통합보장

• 주요 특징: 사망·중대질병(암, 뇌졸중 등)을 중심으로 보장하며, 3년마다 갱신되는 특약이 많습니다. 특히 CI보험(중대질병보장)은 선지급 50% 기능이 있지만, "중대한"이라는 조건이 까다로워 실제 보장받기 어려운 경우도 있습니다.
• ADHD 관련 보장: 이 상품도 ADHD 검사 비용을 직접 보장하는 특약은 없습니다. 하지만 가입 시 정신과 진단금 특약을 추가했다면, ADHD 진단 시 정액 지급이 가능할 수 있습니다. 단, "F90 코드로 검사만 진행한 경우"는 보장되지 않고, R 코드 등으로 확진되어야 합니다.

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3. 보험 보장을 위한 필수 확인 사항

1. 가입 연도 확인: 2016년 이전에 실손보험을 가입했다면 정신과 치료·검사가 전면 제외될 수 있습니다. 2016년 이후에는 급여 비용 한도 내에서만 보장됩니다.
2. 특약 조항 검토:
   • "정신진단 진단금", "발달장애 진단금" 등 정액 보장 특약 포함 여부
   • 진단 코드(F90, R 코드)가 보장 대상에 명시되었는지
3. 갱신형 특약 주의: 퍼펙트통합보장의 경우 3년마다 보험료가 인상될 수 있으므로, 현재 보험료와 향후 부담을 고려해야 합니다.

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4. 만약 보장이 안 된다면? 대체 방안

• 신규 특약 추가: 정액 진단금 특약을 추가 가입하거나, 정신과 치료를 포괄하는 새 보험으로 전환합니다.
• 공공지원 활용: ADHD 검사는 지역별로 보건소나 소아정신과에서 저렴한 비용으로 받을 수 있는 프로그램이 있을 수 있습니다.

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결론: ADHD 검사 비용, 보험으로 해결할 수 있을까?

답은 "특약에 달렸다"입니다. 현재 가입한 보험에 정신과 진단금 또는 발달장애 관련 정액 보장 특약이 있다면 가능하지만, 그렇지 않다면 보험금을 받기 어렵습니다. 보험 약관을 꼼꼼히 확인하고, 필요한 경우 보장 범위를 확대하는 리모델링을 고려해보세요.

"보험은 가입할 때의 선택이 중요합니다. _지금의 필요_와 _미래의 리스크_를 모두 고려해 설계해야 하죠." — 익명의 보험 전문가