18년 된 보험으로 모야모야병 치료비를 보장받을 수 있을까?

친구가 최근 모야모야병 진단을 받았고, 18년 넘게 유지한 보험으로 치료비를 보장받을 수 있는지 궁금해하는 상황입니다. 이 질문에 답하기 위해선 보험 약관 , 모야모야병의 특성 , 보험금 청구 절차 를 종합적으로 분석해야 합니다.

 

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1. 모야모야병, 선천적일까 후천적일까?

모야모야병은 뇌혈관이 점차 좁아지거나 막히면서 비정상적인 혈관이 형성되는 희귀 뇌혈관 질환 입니다.

• 원인: 정확한 원인은 밝혀지지 않았으나, 유전적 요인과 환경적 요인이 복합적으로 작용한다고 추정됩니다.
• 선천 vs 후천: 일부 연구에서는 가족력이 있는 경우 발병 위험이 40%까지 증가한다는 점에서 유전적 소인 을 강조하지만, 반드시 선천적으로 발병한다고 단정할 수 없습니다. 보험사는 주로 진단 시점 과 가입 당시 건강 상태 를 기준으로 보장 여부를 판단합니다.

→ 핵심: 모야모야병 자체가 선천적 질환이라기보다는 발병 시점 이 보험 가입 전후인지가 중요합니다.

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2. 18년 된 보험, 치료비를 보장받을 수 있을까?

보험 가입 후 18년이 지났다면, 일반적으로 고지의무 위반 이나 기존 질환 여부가 보장의 핵심 요소입니다.

가. 보장 가능한 경우

1. 가입 당시 무병징: 친구가 보험 가입 당시 모야모야병 증상이나 진단 이력이 없었다면, 보험사는 보장해야 합니다.
2. 뇌혈관질환 담보 포함: 모야모야병은 질병코드 I67.5 로 분류되며, 뇌혈관질환 보장 특약이 있다면 치료비 청구 가능합니다.
3. 수술 및 진단비 특약: 직접·간접 혈관문합술 등 수술비를 보장하는 특약이 있다면, 수술 기록과 진단서를 통해 보상받을 수 있습니다.

나. 보장이 어려운 경우

1. 고지의무 위반: 가입 당시 이미 증상이 있었거나 진단을 받은 사실을 숨긴 경우, 보험 계약이 무효화될 수 있습니다.
2. 선천적 질환으로 분류: 보험사가 모야모야병을 선천적 뇌혈관 기형(Q 코드)으로 판단하면, 보장이 거절될 수 있습니다.
3. 담보 미포함: 일반 실비보험은 치료비를 지원하지만, 모야모야병 특화 보장이 없으면 일부 항목만 적용될 수 있습니다.

→ 핵심: 보험 약관 확인 과 진단 시점 이 승패를 가릅니다.

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3. 보험금 청구를 위한 필수 전략

보험사와의 분쟁을 방지하려면 체계적으로 준비해야 합니다.

가. 서류 준비

• 확정 진단서: 진단서에 "모야모야병(I67.5)" 이 명시되어야 하며, "임상적 추정"이 아닌 "최종 진단" 으로 기재되어야 합니다.
• 영상 검사 결과: MRI, MRA, 뇌혈관 조영술 결과지가 필수입니다. 보험사는 검사 결과를 통해 진단 적정성을 평가합니다.
• 수술 기록: 수술명, 수술 내용, 질병코드가 포함된 수술확인서를 제출해야 합니다.

나. 분쟁 대응법

1. 보험 전문가 상담: 손해사정사나 보험전문 변호사의 도움을 받아 보험사의 부당한 거절에 대응합니다.
2. 제3의료기관 감정: 보험사가 진단을 의심하면, 공정한 제3기관에서 의료 감정을 요청할 수 있습니다.
3. 소송: 보험약관 해석이 모호할 경우, 소비자에게 유리한 판결이 나올 가능성이 높습니다.

→ 핵심: 객관적 증거 와 전문가 지원 이 관건입니다.

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4. 추가 지원 제도 활용

보험 외에도 정부와 공공기관의 지원을 받을 수 있습니다.

• 산정특례: 모야모야병은 희귀난치성 질환으로 지정되어, 의료비 본인부담금을 10%로 경감받을 수 있습니다. 등록 후 5년간 적용되며 재신청 가능합니다.
• 의료비 지원 프로그램: 소득 수준에 따라 추가 지원을 받을 수 있으며, 의료사회복지사를 통해 절차를 간소화할 수 있습니다.

→ 핵심: 경제적 부담을 줄이기 위해 정부 지원 을 반드시 병행하세요.

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5. 보험사의 전형적인 거부 이유와 극복 방법

보험사는 다음과 같은 이유로 보장을 거절할 수 있지만, 대응 방법이 있습니다.

1. "선천적 질환" 주장: 모야모야병이 선천적이라면 Q 코드로 분류되지만, I67.5 코드로 진단된 경우 뇌혈관질환으로 인정받을 수 있습니다.
2. "진단 불명확" 주장: MRI·MRA 결과와 전문의 소견서를 제출해 진단의 명확성을 입증합니다.
3. "기존 질환" 주장: 가입 당시 건강검진 기록이나 진료 이력이 없다면, 보험사의 주장을 반박할 수 있습니다.

→ 핵심: 의학적 근거 와 법적 해석 을 동원해 맞서야 합니다.

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결론: 보장 가능성은 준비에 달렸다

18년 된 보험이라도, 가입 당시 건강 상태 와 현재 보험 약관 을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 모야모야병은 희귀병이지만, 뇌혈관질환으로 분류되는 한 보장받을 수 있는 여지가 있습니다. 보험사와의 분쟁을 예방하려면 진단서와 검사 결과를 철저히 준비하고, 필요시 전문가의 도움을 받는 것이 중요합니다.

"친구의 치료비를 보장받기 위해선, 오늘 당장 보험 약관을 펼쳐보세요."